【保険とマッサージ】
～療養費を理解しましょう～
保険が効く、としてまず思い浮かべるのが医療保険で、病院や診療所・歯科医院・調剤薬局ではないでしょうか。これらは「療養の給付」となり、適用されるものは「現物給付」として自己負担金のみでサービスが受けられるものです。病院等の医療機関は「支払基金」というところに「診療報酬」を請求して報酬を受けとります。そのお金の出所は各保険者です。
この「療養の給付」に対して「療養費の支給」というものがあります。「療養費」は先に上げた医療機関では賄いきれないものを補完するサービスが対象となります。サービスに対して一旦は全額支払い、後に各自(被保険者)が保険者に対して「かかった費用を請求して受けとるお金」の事です。そしてこの仕組みを「償還払い」と言い、療養費支給の原則となります。
例えば、指定保険医ではない医師に診療を受けた場合、やむを得ず保険調剤薬局ではない店から薬剤を買った場合、出先で保険証を所持せず診療を受けた場合が上げられます。
また、医院や薬局以外の医療サービスも対象となり「柔道整復」(接骨院)、「あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう」(医師の同意が必要)、「義肢装具」「生血」「移送費」があります。これらの方が一般的ですね。
しかしながら一般的な認識としては接骨院やあはきの保険施術は一部負担金のみを支払っているケースが多く、この原則を知らない人がほとんどではないでしょうか。下手をすると施術者でも知らない人がいるかもしれません。
こういった認識をしてしまうのには理由があり「受領委任」という特別な制度のもと「施術者」と「地方厚生局長ならびに知事」と「保険者」の間で契約が交わされ「一部負担金だけでいいですよ」という事になっていますので、一般の医療機関と同等の扱いと思ってしまうのです。
この「受領委任制度」はあくまでも被保険者の負担の軽減が目的であって、施術業者が安さを売りにするためのものではありません。
近年ではあはき業界でも積極的に取り扱う施術者も増えています。それにともないサービス過多になっているケースもあります。保険者としても不要な支払いをしたくないために、調査をして制限を加えてきます。そうなった場合には「受領委任」取り扱いの中止になることは、昨年の料金改定の時期と同時に決定しています。
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何が言いたいかと申しますと、療養費は「償還払い」が原則であり、請求者は業者ではなく「被保険者」であるという認識を、施術者はもちろんの事、サービスを受ける被保険者にもしっかりと理解していただきたいということです。
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現状、手続きは施術者が行いますので、非保険者は請求している認識がありません。悪質な業者だと内容を伏せて請求する場合があります。ここは気を付けなければなりません。
また、この制度も絶対ではないので償還払いに戻る可能性もあります。ですので健全にサービスを運用するためにも、しっかりと内容を確認しましょう。
●施術者としては
・内容をしっかりと見せること
・あくまでも請求者は被保険者であることを説明すること
・療養費と一般の医療費について説明すること
●被保険者としては
・療養費支給申請書をしっかりと見せてもらうこと
以上、保険とマッサージに関するお話でした。
